第2 調査結果の概要
2 行政対応の問題点や疑問点等について
(2) 情報の共有と伝達方法等の問題
この事件の解決を遅らせ、事件の拡大につながリ、最悪の事態を迎える結果となったのは、行政対応の遅れ、判断ミス、特に初期段階での判断ミスが大きな要因であったと思われる。
その判断ミスを招いた最大の原因は、県の情報管理に重大な問題があったことである。
すなわち、
・重要案件については、関係する機関が速やかに正確な情報を共有した上で、適切な対策を講じることが大切だが、今回の事件に関しては、 その前提となる情報の共有が全くできていない。
・重要な情報は、必ず文書化して伝達すべきである。緊急の場合は、まず口頭で伝え、後で必ず文書で報告すべきであるが、この基本的なことがほとんどできていない。